冒韵东教授：子宫内膜异位症合并不孕的诊治经验分享

我认为子宫内膜异位症患者应该在妊娠前进行正规治疗，经过治疗的内异症患者，自然妊娠机会增加。

江苏省人民医院的冒韵东教授，冒教授与我们分享子宫内膜异位症合并不孕、子宫腺肌病合并不孕的诊治经验。

经验1：我认为子宫内膜异位症患者应该在妊娠前进行正规治疗

多年以前在我国，子宫内膜异位症并非是特别热点的健康问题。然而，由于现代人婚育年龄延后，越来越多患者在结婚前发现子宫内膜异位症，婚后影响生育，使子宫内膜异位症（子宫腺肌病）成为临床上比较棘手的疾病。

国内外对于子宫内膜异位症的研究已经有100多年的历史，它是一种具有恶性潜能的良性病变，虽然不会威胁患者生命，但治疗却非常复杂与困难，严重影响患者的生活质量及生育能力。多年来的研究发现，子宫内膜异位症会影响女性生育的所有环节，大量基础临床研究证实其生理病理影响机制，如影响卵子质量、精卵结合、胚胎着床以及妊娠后早期胚胎的质量等，甚至导致妊娠后流产与早产等。

由于内异症的病情进展为渐进性，因此建议有临床症状又有生育要求的患者，尽早结婚，完成生育后再治疗。因为女性生育力随年龄增大而下降，年龄越大生育能力越低，再加上内异症的影响，生育会更加困难。若患者为卵巢子宫内膜异位囊肿且有疼痛等症状，同时又有生育要求，通常先采取手术治疗，术后尽快怀孕。目前对内异症病情程度轻、囊肿小的患者的临床处理存在一定争议。

有些医生学者认为可以先处理疾病，再指导其妊娠，有的则主张直接辅助其妊娠，但似乎从妊娠结局来看相差无几。而我们通过大量荟萃研究发现目前国际上关于内异症的研究存在一些问题。比如研究中，研究组患者在行辅助受孕时存在内异症，一般都建议手术处理后半年进行辅助生殖助孕，但此时患者的内异症病情究竟如何呢？是依然可以在病理状况下怀孕，还是通过手术已经解决了内异症的大部分问题才怀孕的呢？可见存在研究组入组病例筛选不严格的问题。另外，研究组中病人是否有药物治疗史，试管婴儿时的降调药物是否有影响等也不清晰。而对照组中则可能有被忽略了的尚未被发现的轻度内异症患者。如此一来在进行对比研究时就会存在偏差。

我们在进行研究时比较关注以上问题，研究组病例入选严格，需要经过内异症是否活动、是否经过处理、处理结果是否满意等筛选条件进行研究。对照组则通过一系列检查尽量多的发现并排除轻度且易被忽略内异症患者，减少误差。研究发现，活动期内异症与未患内异症的女性相比，如果处理满意，妊娠率类似或略低，如果处理不满意，妊娠率明显下降，而没经过处理的活动期内异症患者，妊娠率极低。这个研究结果也显示，活动性的内异症患者，即使及时采取辅助生殖助孕，其妊娠率也相当低。

因此，虽然我们的研究结果与国际其他研究结果不尽相同，但根据研究结果，我认为子宫内膜异位症患者应该在妊娠前进行正规治疗，经过治疗的内异症患者，自然妊娠机会增加。

经验2：对于子宫内膜异位症患者一定要早发现早治疗

过去认为，与子宫内膜异位症相比，子宫腺肌病的发病年龄较晚，平均在35-40岁。但现在国际研究发现，可能并非这样，其发病年龄段较前早一些。纠其原因可能是过去的诊断手段匮乏，特别是影像学诊断技术不完善，因此导致许多子宫腺肌病患者发现时子宫已经增大，症状明显，甚至已经成为较大的子宫腺肌瘤。而随着诊断技术的提高，现今出现了一系列先进的影像学检查仪器，如高分辨率超声、MRI等。通过这些现今的技术，我们在临床中发现了很多没有症状、被忽略的子宫腺肌病患者，甚至有些患者才20多岁，没有结婚、生育。对于这类患者，要建议其尽早结婚，完成生育，如婚后一年未孕，建议其尽早接受医疗干预。

由于病灶广泛，子宫腺肌病手术治疗效果不佳，一般考虑药物治疗。然而，对于局限性腺肌病或子宫腺肌瘤患者，手术治疗效果一般较好，且术后大部分患者可获得较好的妊娠结局。如手术后试孕半年，患者仍未自然受孕，辅助生殖是很好的助孕手段。因此，对于这类病人，一定要早发现，早诊断，早治疗，尽早结婚、完成生育。其治疗手段可以是药物治疗，也可以是药物与手术并行，同时尽早帮助患者怀孕，完成生育后再处理盆腔疼痛问题。生育问题解决后，疼痛的治疗，相对而言比较容易，如宫内放置曼月乐环，可以很好地缓解盆腔疼痛症状，延缓疾病进程。但对于严重的子宫腺肌病，不管是手术治疗还是药物治疗，怀孕都是非常困难的。

经验3：临床上治疗子宫内膜异位症的药物推荐

临床上用于子宫内膜异位症的药物种类很多，如GnRH-a、短效口服避孕药、孕激素类药物、达那唑等。个人认为GnRH-a效果比较确切，短效口服避孕药也可以用于维持治疗，但疗效相对GnRH-a来说弱一些。因此，对于有生育要求的内异症病人，建议先用GnRH-a治疗，完成疗程后，可以改为短效口服避孕药维持，效果会更好。

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