看病难，看病贵？说说澳洲医疗收费的真相

北京暴力杀医的悲剧发生后，网上立即涌现了许多探讨中国医保制度的评论。

据说，杀害医生的凶手一家与医院的一个矛盾在于能否将老人从急诊科转向住院治疗，但得到的回应是医院没床位。凶手的姐姐说，在急诊治疗下去意味着无法使用医保而需要自费，给他们造成了较重的家庭负担。

随着中国医改的深入推进，医保控费越来越严，特别是进入2019年之后，各地区的医疗机构都在深入严格执行医保控费的“红线”。此外，中国三甲医疗机构资源的匮乏一直困扰着社会，也是造成看病难的一大问题。在这起触目惊心的悲剧中，医保资金的使用效益和医保制度的公平性，被认为是将救死扶的医疗工作者群体推向刀尖上的原因之一。

“看病难，看病贵”的问题，不止困扰中国。澳洲医疗保健制度在全世界名列前茅。每一位澳洲永久居民都可以申请一张医疗保障卡，也就是Medicare卡，持卡者可免费在澳洲国内任何社区诊所或公立医院得到一系列的医疗服务，包括诊治、住院、买药等基础性医疗服务。

但澳洲复杂的医疗保健系统之中，同样存在着深刻的矛盾。巨额费用亦使低收入家庭陷入困境，众筹网站上募捐医疗费的患者并不鲜见，尤其是当患者需要长期医疗服务时。

在澳洲，人们看病的第一步是找家庭医生（General Practitioner, GP），如果家庭医生认为有必要就会将病人转到专科医生（Specialist）做进一步诊疗。

但是，当患者去看专科医生时，或要面临棘手的“自费”问题。许多澳大利亚人由于费用原因而拖延或避免去看专科医生。

Medicare数据显示，在2017-2018财年，只有不到三分之一的专科医生使用（bulk-billing），换句话说，大部分专科医生还要收取MBS（Medicare Benefits Schedule）费之外的额外费用，这些额外收费如果不被私人医保覆盖，就需要患者另外自付。

从数据看，医院外的每次专科诊疗平均自付费用将近80澳元。就住院诊疗而言，12.5％的病人需要自费。整形外科类的自付费用最高，超过三分之一的患者平均自费金额为385澳元。但在“平均”统计的背后，有些专科服务的自费账单甚至高达数万澳元。(详见《保费过高不堪承受 百万澳洲人放弃私人医保》)

自费从何而来

澳大利亚医学协会（AMA）长期以来一直批评说，MBS低估了医疗服务的成本，Medicare的报销比例不足。过去5年中，通货膨胀和医疗成本上升，医生的个人收入、员工工资、认证和执业费用（包括房租、设备和医疗用品等），这些费用也逐年上升，MBS的报销水平却没有改变。

大多数私人医保提供“无差额”安排，即医生收取的费用与保险公司同意报销的额度相同，患者无需自费。

但还有一种“已知差额”安排，即医生收取的费用高于保险公司同意报销的额度，患者需要自掏腰包支付一些费用，通常平均为500澳元。

但是，专科医生未必会完全按照“已知差额”安排收费，这就是自付费用可能会大增的原因。哪怕专科收取的费用超过“已知差额”1元，患者就不再有资格根据“已知差额”安排向保险公司提出报销。保险公司仅支付MBS费用的25％，患者需要自付余下的费用，当然，自费的多少也因各保险公司而异。

专科医生收费“玄机”

澳洲的专科医生在收费上可以有多大的自主权呢？答案是：专科医生可以自由设定自己的收费水平。根据澳洲的宪法，专科医生的收费不受政府监管。在这一点上，澳大利亚与加拿大和法国等不同。

同一领域医生收取的费用可能会有很大差异。2015年发表在《澳大利亚医学杂志》上的一项研究发现，一些专科医生的收费可能是其他同类医生的五倍之多。

例如，有10％的患者向心脏病专科医生支付了不到23澳元的自付费用，而另外10％的患者的自费超过127澳元，而且医生的经验或治疗效果都没有明显差异。

此外还有地域方面的差别。在新州，泌尿外科的平均自付费用为7049澳元，而维州为4110澳元，塔州为1579澳元。根据Medibank的报告，在许多情况下，坐飞机去阿德莱德做髋部或膝盖手术，可能比在悉尼或墨尔本看外科医生要便宜。

2017年Medibank的一项研究发现，前列腺癌手术患者的自费高达10,700澳元。

政府整治行动

澳洲卫生政策专家曾提出了数项改革，以遏制专科医生过度收费，包括直接的政府监管、引入财政激励措施，例如家庭医生bulk-billing激励措施等。

但是，可能最有效的措施或许是政府采取措施，使专科医生的收费更加透明。

今年3月，联邦卫生部长格雷格·亨特（Greg Hunt）宣布联邦政府将在网站上公布专科医生个人收费，以帮助患者避免“炸弹账单”，打击医生收取高额费用。

这是一个自愿的项目。专科医生可以选择提供他们的费用信息。MBS审查工作组主席Bruce Robinson教授说，如果某个医生的信息不在列表上，对患者来说应该是一个危险信号。

但是该网站中并不包含这些信息：Medicare的报销范围、私人医保公司是否报销某项费用、私人医保公司报销的总费用、专科医生或医院是否与保险公司之间有安排。所有这些因素都可能影响自付费用。

政府还承诺将开展一项新的全国教育运动，着重于警告患者、家庭和全科医生有关自付费用过高的情况，并强调更高的费用并不等同于更高质量的服务。

但是很明显，患者和全科医生需要在首次就诊之前更容易地获得有关专科医生收费的信息，而且还需要提前数周或数月与专科医生预约。

CHOICE 医保专家Uta Mihm 说：“问题在于，还是得由患者与医生进行协商。而且，如果你生病了或痛苦不堪，那么你最不想做的就是与手握自己生命的人讨价还价。” 

患者如何“防御”

对于患者来说，应对高额的自付费用和“炸弹账单”的最佳防御方法是了解澳洲的医疗系统，提出问题，并确保自己在做出财务决定时是完全知情的。

在澳洲看病，也需要货比三家。全科医生推荐病人去看某个专科医生，并不意味着病人就与这个专科医生“绑定”了，病人仍有自己的选择权。

还有重要的一点是：估算费用后，病人可以询问医生是否可以提供更优惠的价格，专科医生通常会为难以负担费用的患者调整费用。

澳洲如何处理医疗纠纷

中国近年来频繁出现的医疗纠纷和“医闹”，使医患关系雪上加霜。相比之下，澳洲并无“医闹”一说。

如果病人身体受到某种损害，不会自动假定医疗人员有过失并应承担医疗过失的责任。需要由其他医学专家考虑预后、诊断、治疗等环节，以确定这些环节是否与公认的医学实践一致。如果这些环节中都不存在问题，那么医疗人员就并无责任。只有这些环节中的任意一个没有达到该医护人员应达到的标准时，才可能被视为违反了工作职责。

澳洲的医疗工作者通常拥有专业责任赔偿保险，以防范这类风险。因此在医疗纠纷中，病人通常面对的是医护人员的保险公司。在这样的法律诉讼中，病人也需要寻求律师的帮助，获得专业的法律建议。